Klient v síti služeb

Na červencových duálních stolech jsme diskutovali o tom, jakou síť podpory kolem sebe zpravidla klient s duální diagnózou potřebuje, kdo má tahat za který konec a jak to udělat, abychom se my ani klient do té sítě moc nezamotali. 

Kolegové z Psychiatrické nemocnice Bohnice, kteří klienty propouští z krátkodobé léčby s podmínkou, aby měli zajištěné doléčování a spolupráci s ambulantním psychiatrem, případně s case managerem, se často potýkají s otázkou: 

Nakolik máme do procesu zasíťování klientů zasahovat my?

Až 1/3 klientů se po hospitalizaci na oddělení 16 PNB nově navazuje na následné služby. Je mnoho pacientů, kteří jsou dlouhodobě navázaní na psychiatry, ale nikoho v návazné síti. Je jen část z nich, pro něž je 16 abstinenční léčbou a je tedy předpoklad, že podpůrná síť může vypadat různě. 

Program na oddělení 16 je opravdu spíš stabilizační, zpravidla na 2 - 3 měsíce. Pokud klienti mají zůstat v léčebně déle, pak se spíš přesouvají na oddělení následné péče, kde ale není tak aktivní terapeutická podpora a spíš scházejí. Pro dlouhodobou abstinenční léčbu se mohou přesouvat do TK v Bílé Vodě, TK Magdaléna - Chrpa, TK Sejřek nebo PL Červený Dvůr. Mnoho z klientů nemůže platit komunitu, takže chtějí jen do léčeben hrazených ze zdravotního pojištění. Několik málo lidí, kteří netrpí závažnější duševní nemocí, se přesune do klasických komunit.

Zároveň v mnoha typech ústavní léčby stále přetrvává paternalistický přístup k léčbě, kdy jejím hlavním posláním je "abstinence a příčetnost" - lékaři jsou zároveň vázáni povinností být v síťování služeb aktivní a zajistit, aby klient "hlavně nepsychotěl", zároveň mají málo času na rozlišovaní jemných nuancí v poskytovaných službách, což může někdy vést ke zbytečnému "přepečování" klienta, který by za podpory např. case managera nebo zkušeného ambulantního adiktologa dokázal mnoho věcí zvládnout samostatně. 

Od přítomných case managerů zazněla tato doporučení:

• Je ideální, když zdravotnické zařízení splupracuje s návaznou sociální službou (třeba case managementem) hned od počátku hospitalizace klienta - plánování podpory je pak mnohem srozumitelnější.
• Pro klienty bývá příjemnější, když s nimi návazné služby a celkově jejich budoucí podpůrnou síť řeší pouze jeden člověk, už tak bývají zaplaveni informacemi. Pokud tedy klient má case managera, je ideální, když léčebna nechá další koordinaci síťování pouze na něm (samozřejmě za stálé a otevřené spolupráce!).
• Je ideální, když jsou do procesu síťování podpůrných služeb od počátku a po celou dobu otevřeně a vstřícně zahrnuty všechny služby i klient, aby nedocházelo ke zbytečným překryvům v poskytované péči. Každá nová služba, kterou klient využívá, by měla ke koordinaci být přizvána. 

Co je tedy minimální a ideální podpůrná síť?

Někdy se k nám klient dostává skrz "zakázky" jiných organizací - těžko pak vidíme klienta samotného a jeho zakázky, ale jednoduše i lidská přání nebo potřeby. Co je moc péče? Kolegové ze SANANIMU uvádí případ klientky, do jejíž rodiny a domácího prostředí docházejí 4 různí odborníci - dochází pak ke zmatení u klientky, nezvládá porozumět procesu, který se kolem ní odehrává. 

Na místě je v takovém případě případová práce - je nutno nebát se motivovat opravdu všechny zúčastněné odborníky, aby se setkali. Někdy je intenzivní péče zahrnující mnohé instituce nutná a dobrá a potřebná a není na místě ji šmahem omezovat. Definujme si na setkáních společně se službami i klientem, kdo má v podpoře klienta přesně jakou úlohu. Je také třeba, aby každá služba definovala, co je za ní nezbytné vzhledem ke spolupráci s klientem - například podmínky stanovené zákonem, jako je abstinence, testování nebo dohled. Tím také může dojít k vyjasnění toho, které služby jsou spíše "podpůrné" a které spíše "dozorující", což může být srozumitelnější pro klienta a lépe pro něj definovat formát spolupráce. 

V případě, že se jedná o klienty, pro něž je taková schůzka, kde jsou naživo obklopeni velkým množstvím lidí, tedy například lidi s psychotickým onemocněním, osvědčuje se  docela dobře metoda open dialogu. Výcvik v ní mají např. někteří zaměstnanci CDZ a mohou open dialog zprostředkovat. 

Centrum duševního zdraví Prahy 6 má také dobrou zkušenost se schůzkami organizovanými v rámci Městské části Praha 6 - zde dochází k vyjasňování kompetencí jednotlivých služeb, které v dané oblasti působí, a koordinaci jejich spolupráce. 

Závěr:

• Čím míň, tím líp! Zkompetentňujme klienty, hledejme přirozené zdroje (rodina, známí...).
• Ideální profesionální podpůrnou síť pro stabilizovaného člověka s duální diagnózou tvoří 1 pracovník (case manager nebo například ambulantní terapeut) + 1 psychiatr. Pro případ krize je dobré mít připraven krizový plán a rozšířenou záchytnou síť, neboli průběžně udržovaný systém, kam se obrátit, když se stav zhorší. 
• Komunikujme jako služba s místní komunitou, vytvářejme dobré vztahy a společné aktivity a zapojujme do nich klienty už během léčby.
• Vysílejme klienty ven, pryč, do světa a do přirozené komunity. 
• Rozjíždějme, podporujme a sdílejme peer podpůrné programy. Je to dobrý mezikrok mezi "přirozeným světem" a "světem služby".
• V případě, že poskytujeme pobytovou službu, nebojme se navázat aktivní spolupráci s centrem duševního zdraví v naší spádové oblasti. Zejména křehčí klienti rádi zůstávají poblíž služby, kde často mnoho měsíců nebo let žili, ale my jako např. komunita nebo chráněné bydlení nemůžeme pokrýt jejich potřeby i po ukončení programu. Pomozme jim proto zůstat poblíž, ale napojme je na terénní týmy. 
• Mnoho ambulancí dobře pracuje case managementovým způsobem, aniž by se tak nazývaly. Zkušení odborníci pracující s lidmi s duální diagnózou roky pokrývají jejich potřeby často dobře a pestře i v rámci ambulantní podpory. Netlačme vodu, teče sama :)

Diskutovali: Ondra J., Dominika P. a Nikol S. ze SANANIMU, Lenka Š. z Dropinu, František J. z Magdalény, Michal z CDZ Praha 6, Tomáš z PNB odd. 16., Honza B. z ESET Help, Tomáš K. z BONY & Johanka.