Psychoterapie u lidí s duální dg.

Tématu psychoterapie u lidí s duální dg. jsme se věnovali poprvé, ačkoli mnoho našich členů se věnuje integrované léčbě. 

Tento odstup možná dobře reflektuje jednak jisté obavy, spojené s terapeutickou prací s takovými klienty a pacienty, jednak skutečnost, jak málo je dosud psychoterapie dostupná lidem mimo většinovou společnost nebo na socioekonomickém okraji.  Ačkoli jsme mluvili o velmi odlišných a minimálně na teoretické rovině vzdálených přístupech, diskuze, která se rozvinula, svědčí o tom, že v jistém smyslu terapeutický přístup podložený vzděláním a sebezkušeností využívají mnozí z nás v široké paletě služeb a to vždy ve prospěch klientů, jakkoli jej nenazýváme přímo psychoterapií

Dialekticko-behaviorální terapie v praxi programu CHRPA - Magdaléna, o.p.s.

DBT je terapeutická technika původně vyvinutá pro klienty s hraniční poruchou osobnosti, kteří dlouhodobě neprosperovali ve stávajících službách. Strukturovaný systém se orientuje na lakonickou otázku "jak žít lepší život" – takový, který neutváří především jen sebevražedné sklony, sebepoškozování etc. DBT dostává postupného rozšiřování směrem k dalším cílovým skupinám – zejména právě k psychotickým a duálním klientům.  Při práci s klienty s psychózou to na začátku vypadá, že struktuře nerozumí a nedaří se jim vstoupit aktivně do programu, ale v dlouhodobém horizontu je vidět, že to pro ně má přínos. S lidmi s poruchou osobnosti je to dynamičtější, jsou motivovanější a živější a je potřeba je tam spíš krotit a strukturovat, psychotiky je naopak potřeba spíš silně vtahovat.

Používáme DBT jako doplněk klasické terapii v komplexním rezidenčním programu na bázi terapeutické komunity (pracovní terapie, skupinová terapie, individuální terapie, komunitní přístup) v programu vyvinutém přímo pro klienty s DD. DBT je tedy součást klasické terapie. Zásadní je nižší kapacita celé služby – 8 lidí. DBT vnášíme i na individuály – mohou sloužit k dovysvětlení látky ze skupiny a reflexi. V rámci programu pracujeme s prvky DBT, například deníkovými kartami.

Klíčové je dodat klientům nástroje, jak si poradit se svým chováním (impulzivita, úzkost a další). Skupina je spíš edukativní a zadává se na ní nácvik dovedností na celý další týden. DBT posiluje 4 kategorie dovedností: všímavost (co se se mnou děje, jaké mám emoce), emoční regulace (zastavení nutkavého chování), asertivita a mezilidské dovednosti a stresová tolerance. DBT je učení se vyrovnávání se s realitou, přijímání, že špatné situace přichází, krize se dějí a jak mohu zamezit tomu, aby mi moje impulsivní chování zhoršilo kvalitu života.

Struktura skupiny DBT: 

1. hravý úvod, navozující uvolnění

2. reflexe tréninkových dovedností – co jsme zažívali v nácvicích v jednotlivých dovednostech

3. nové dovednosti. 

Sami přinášíme svoje životní situace, na kterých demonstrujeme. Skupina stojí na pevné struktuře a direktivním přístupu. Klientům to umožňuje všímat si toho, co se děje. I když ve skupině probíhá dynamika, je důležité přidržet se struktury a nenechat se z ní vytrhnout, ale přiměřenou míru dynamiky jako terapeuti podporujeme. Součást skupiny je pauza – uvolnění, vyvětrání. Až potom přichází "teorie" a "výuka". Důležité je laicky řečeno "Udělat si srandu a pak se vrátit k soustředění". Mindfullness je jeden ze čtyř klíčových prvků, ale nemůže se zasekávat v rozvleklosti, cvičení musí být kratší, nelze dlouze filosofovat. Pozor na meditaci a meditační techniky u psychotických klientů. Všímavost v DBT není totéž do vipassána!

Dobré je, když klienti absolvují celý cca půlroční cyklus dvakrát. Hodně klientů je v počátku v odporu – nerozumí, nechtějí přijmout odpovědnost a tu naopak skupina vyžaduje. Hodně pomáhá, když ve skupině jsou namíchaní klienti, kteří už jsou dále v procesu, tak jako je tomu v klasické terapeutické komunitě. V jedné skupině jsou pak lidé, kteří už jedou druhý cyklus – jsou motivací, reflektují již nabyté dovednosti. Ukazuje se nám jako dobré namíchat skupinu lidí s poruchou osobnosti a s psychozou. Lidé s PO jsou dynamičtější, "rozpohybují" skupinu, vtáhnou pasivnější psychotiky. Učení probíhá navzájem, když lidé slyší co se naučil ten druhý. 

Odpor skupiny je často nepřekvapivě spojený i s odporem terapeutů. Je dobré nové kolegy vtahovat stejně dynamicky a srozumitelně jako klienty. Je to velký nárok na terapeuta, aby byl přítomný a taky autentický – sdílel své zkušenosti a plnění svých úkolů, nabývání dovedností. Klíčem k úspěchu je, aby DBT žili terapeuti stejně jako klienti – je to přístup ke světu a životu, nejde jej zažít instantně", jen jako jednu z technik. Je důležité aby to byla sdílená filosofie i mezi personálem a v celém programu. V komunitě praxi DBT propojujeme s běžným tokem života – pojmenováváme to, jak klienti zvládají uplatňovat dovednosti v praxi, například na jiných skupinách, v provozu komunity…  Dobrý moment je "stal se zázrak", kdy klientům nasedne to, co se zrovna děje v DBT skupině, na to, co je pro ně zrovna aktuální. Nedoporučujeme aby DBT dojížděl dělat externista, ale aby pracovníci, na nichž program stojí, byli schopni efekty a změny v rámci DBT zakotvit.

Daseinsanalýza s lidmi bez domova - terapie v programu Streetwork Armády spásy

Streetwork AS v Praze poskytuje klientům bez domova mimo jiné intenzivní case management (ICM). Je to celostně zaměřená služba, pracujeme s celým spektrem potřeb klienta, je to "občerstvovna duše i těla". Jeden case manager má  přibližně 8-10 klientů, což činí službu poměrně nákladnou a náročnou. Přibližně třetina klientů spadá do kategorie lidí s duální dg., polovina má buď problém se závislostí, nebo duševní onemocnění. Tým ICM doplňují Medici na ulici a psychoterapeut. Velká část terapeutické práce je krizová intervence, část je pre/diagnostika, zprostředkování dalších služeb a adiktologické poradenství. Jednotky klientů pak zůstávají v dlouhodobé intenzivní psychoterapii. K překvapení některých kolegů terapeutů jsou klienti většinou velmi motivovaní, chodí pravidelně. Zároveň s návštěvou terapeuta čerpají i další nabízené služby střediska (sprcha, humanitární a potravinová pomoc, ošetření). Středisko sociálních služeb Karla Larssona se tak stává bezpečným přístavem, místem odpočinku, úniku před stresujícím prostředím ulice. Terapie musí být minimálně v počátku eklektická, terapeut připravený na cokoli. Navazování klientů má velmi rozšířené hranice, může jít o rozhovor v terénu, cigaretu na dvorku zařízení... Klienti často mají špatnou zkušenost s psychoterapií, zdravotnictvím apod. Doporučení do psychoterapie přichází od case managera daného klienta a koordinuje se v rámci porad celého týmu.

Kde mají limit nebezpečná a neúnosná témata, např. opakovaná hluboká traumata, pokud klienta po terapii čeká návrat do nebezpečného prostředí? Nezbytný je respekt k tempu klienta a intuice. Autentické setkání s klientem přináší společné vnitřní nastavení, že neřešené téma přináší do života nebezpečí v každém případě. V rámci intenzivní spolupráce celého týmu je také možné zintenzivnit podporu daného klienta v krizových okamžicích. Zázemí kvalitní sociální služby a úzké propojení s ní je ostatně pro tento typ práce nezbytné. V týmu máme ošetřené sdílení důležitých formací, v případě ohrožení klienta je sdílíme, na rozsahu sdílení se domlouváme přímo klientem. Máme 1x týdně poradu s využitím FACT boardu. Nutná je přirozeně také samostatná supervize psychoterapeuta. Klíčové pro funkčnost systému se ukazuje být úzké propojení psychoterapeuta s týmem case managerů; docházkoví externí psychologové nebo terapeuti se nemohli dobře navázat na klienty a chyběl background celkové situace klienta a týmová podpora. Zásadní je také dobrá spolupráce s ambulantním psychiatrem.

Cílem projektu zlepšení kvality života klientů. Za dva roky činnosti týmu ICM proběhlo přibližně 30 terapeutických konzultací; zhruba 15 z nich byla krizová intervence,  asi 10 klientů vstoupilo do dlouhodobější terapie. 2 z těchto klientů zažili v průběhu kontaktu se službou ICM zásadní životní obrat a nyní pracují a bydlí ve standardním typu bydlení.

Daseinsanalýza je velmi svobodná, je orientovaná na přítomnost a existenciální témata sami přinášejí klienti. Co má ještě smysl? Objevuje se například téma samoty, když konečně dostanu byt, po dlouhém období snažení. Velmi častá je práce s traumatem. Klienty často přemůže pocit, že se jejich situace ani síla ji řešit nikdy nezmění. Nastává pak prostor pro otázku: ať už to bude trvat jakkoli dlouho, vydržíte to se mnou? Právě existenciální směry terapie a také terapeuti v nich vyškolení mají dobrý předpoklad v tomto napětí bytostných otázek s klienty vydržet, nezaleknout se a nespustit záplavu snah o řešení. Klienti nízkoprahových služeb mají úkolů k řešení před sebou dost a dost a do terapie nepřicházejí pro "změnu", nýbrž právě pro "okamžik setkání".