Spolupráce s rodinou lidí s duální dg.

Rok 2023 jsme zahájili u kulatého stolu adiktologické a psychiatrické péče, tentokrát pod střechou FOKUSu Břevnov na téma Spolupráce s rodinou. Na tom, že bez blízkých to nejde a že jsou klíčovými partnery v procesu úzdravy našich klientů, jsme se shodli napříč spektrem služeb.

Spolupráce s blízkým okolím klienta je jasným trendem na obou březích - psychiatrickém i adiktologickém. Například komunity pro závislé prošly vývojem směrem k jednoznačné integraci rodinného poradenství do léčby, některé dokonce léčbu přivedením rodiny k jednacímu stolu podmiňují. Komunitní psychiatrické služby už z principu zapojení blízkých předpokládají a často jsou to právě oni, kdo první kontakt se službou navazuje. 

Sdíleli jsme, jakými všemi způsoby rodiny klientů zapojujeme a čemu při tom čelíme:

• FOKUS Liberec: plánujeme rozjet skupinu pro blízké. Na první schůzce chceme zjistit, jaké jsou vlastně potřeby této skupiny, zájemce už máme. Do našich služeb bychom postupně spolupráci s blízkými rádi zakotvili i metodicky; nyní se o to přinejmenším snažíme, daří se to střídavě.  U lidí, kteří užívají drogy, jsou největší překážkou stigmatizující postoje ("zavinil si to drogama sám"). 
  
• Armáda spásy Praha - streetwork: lidé bez domova s DD většinou s rodinou nemají kontakt a často se ho obávají. Je to častým předmětem v terapii. Hledáme také formát bezpečného způsobu provedení případných setkání. 
• TK Magdaléna a program CHRPA: Vycházíme z předpokladu, že u lidí s DD se bez spolupráce s rodinou klientů vůbec nehneme. Rodinná spolupráce je zakotvena v pravidlech programu. Úzký vztah s blízkými totiž vždy existuje, ať už je deklarovaný, nebo ne, ať už má pozitivní nebo negativní konotace. Zvláště tam, kde se klienti chtějí do rodiny vracet, na spolupráci trváme.  Nárok na terapeuty v TK provádět rodinnou terapii naráží na konflikt zájmů, kdy terapeut jasně stojí na straně klienta a je pro něj náročné přistupovat k rodině nestranným způsobem, zvlášť pokud v ní například docházelo ke zneužívajícímu chování apod. Aby taková spolupráce byla produktivní, hodně pro ni připravujeme pole, domlouváme se předem s klientem i rodinou, jaká mají očekávání, a realisticky je korigujeme. Obsahem rodinných sezení je většinou zklidnění a kultivace rodinných vztahů, nastavení pravidel soužití (peníze, provoz domácnosti, alkohol v domě etc.), psychoedukace na téma diagnózy klienta (zapojujeme psychiatra). Problematické je to tam, kde rodiče mají nepřiměřené ambice stran fungování svého potomka po léčbě (popírají závažnost diagnózy) nebo tam, kde mají sami psychiatrickou nebo závislostní zátěž. Stále nám zůstává otázka, jak vytvořit dostatečné bezpečí pro obě strany - nově máme v Magdaléně funkci koordinátorky rodinné terapie. 
• Doléčovací centrum Magdaléna: pracujeme zejména s partnery klientů. Za nutné považujeme rozlišovat, kde se jedná o přivedení partnera do terapie k podpoře klienta, a kde je už párová terapie - té se vyhýbáme a předáváme jiné službě. 
• CDZ Praha 9: osvědčuje se nám metoda otevřeného dialogu (OD) jako prostoru, v němž mají moc nad procesem setkání klienti. Někdy to děláme i bez klienta, pouze s rodinou. Občas otevřenost tak velká, že to lidi "vyděsí", je potřeba proces dobře moderovat. Zásadní zážitek přichází, když rodiny vidí, že někdo deklarovaně stojí na straně klienta a vnímá ho jinak, než jako problém (jako dospělého, svéprávného, v konkrétních věcech kompetentního). OD odlehčuje situaci, na lidi s psychózou dobře působí, když nejsou přímo konfrontování, ale dialog se vede víc s rezervou. Odborníci jsou tam také v mnohem lidštější poloze. Dobré je, když s klientem přijde rodina rovnou (první kontakt), bývají to angažovaní blízcí, které je snazší přitáhnout ke spolupráci.
  
• Centrum sociálních služeb Praha - pobytové služby: Pokud máme dělat kontakt klientů a rodin, najímáme externího psychologa. Sociální pracovníci z toho mají obavu a nechtějí ta témata otevírat.
  
• CDZ Praha 6: Rodiny se snažíme zapojit, ale zatím na to neumíme dobře "zatlačit". Zkoušíme různé formáty, nejlépe v širším kruhu case manager, klient, lékař, rodina. S rodinou pracuje jiný člen týmu, než case manager daného klienta. Pracujeme i s páry, ale spíš poradensky a předáváme je do terapie FOKUS Břevnov. 
• BONA, o.p.s. - chráněné bydlení: Zapojujeme rodiny už při příjmovém procesu, pak spolupráce lépe funguje. Sociální pracovníci jsou často méně zvyklí vnímat přítomnost rodiny v procesu jako přínos, to je spíš doména adiktologie, postupně to do týmu vnášíme. Hodně konfliktních situací může přinášet, pokud je někdo z rodiny opatrovníkem klienta, to může nést rozpor v zájmech rodiny a klienta. 
• SANANIM - CADAS: U substitučních klientů je specifická situace, kdy nělteří z nich mají funkční rodinu a někdy před ní dokonce tají, že jsou v substituční léčbě. V rámci SANANIMu existuje oddělená služba Poradna pro rodinu, kam blízké směřujeme. Má i terénní formu, takže v případě case managementu rovnou navazujeme spolupráci společně a zdůrazňujeme výhodnost spolupráce. Často mají blízcí klientů s DD také DD. V péči máme taky několik partnerských dvojic, to klade na službu nový nárok a výzvu.
• DROPIN ambulance: Nejčastěji pracujeme s páry, děláme to ve dvou terapeutech. První kontakt je často s rodinou, ale zvažujeme, jestli je tam vůbec šance navázat i s klientem, pokud je motivace pouze na straně rodiny, nic s tím nezmůžeme. 

Dobré tipy pro práci s rodinami a blízkými:

1. Informujme veřejnost, že naše služby jsou určené i pro rodiny. Tahle skutečnost není známá ani v rámci institucí (např. Policie ČR zasahující v konfliktních situacích, záchranky, úřady), ani v široké veřejnosti, lidé například neví, že mohou využít adiktologické ambulance i jako blízcí závislého.
2. Při pohybu v partnerských vztazích našich klientů se nesnažme suplovat služby párového terapeuta nebo manželské poradny; držme se práce s blízkým ve prospěch toho, kdo je naším klientem. Situace, kdy je partnerská dvojice klienty jednoho programu, je nutné ošetřit minimálně tím, že klíčový pracovník bude u každého jiný; i tak je to zatím pole potřebné dalšího zkoumání.
3. Využívejme, když je rodina angažovaná, a nezlobme se, když není. Protože práce s rodinami není zatím úplně rozšířenou praxí, může trvat déle, než blízké, často vyčerpané dlouhodobým problematickým vztahem s člověkem s DD, přitáhneme k jednomu stolu a do procesu recovery. 
4. Pokud je to třeba, pomáhejme klientům s omezenou svéprávnosti dosáhnout toho, aby jejich opatrovníkem byl někdo jiný, než jejich blízcí. I těm tento záměr osvětlujme. Vztahům v rodině se tím uleví. 
5. Využívejme pro práci s rodinou v rámci organizace jiné kolegy než klíčové pracovníky. I v malém týmu lze vystoupit alespoň trochu z konfliktní pozice zastávání potřeb klienta vs. naslouchání potřebám rodin tím, že o rodinné sezení požádáme buď externistu, nebo kolegu, který má s případem relativně nejméně společného. Nevystavujme se dilematu "Ochránit klienta před rodinou nebo ochránit rodinu před klientem?" Může těžké zároveň dostát závazku podpory klienta, který na rodinu nahlíží například s křivdou, a zároveň tuto rodinu přivést ke smírnému řešení a podpořit i potřeby rodičů tak, aby se vztahy narovnaly; nemusíme se do toho pouštět sami.

Diskutovali: František J., Markéta D. a Lucie K. z Magdalény, Marie H. a Michal J. z CDZ Praha 6, Lenka Š. z DropIn, Lucie P. z CSSP, Nikol S. ze SANANIMu, Lea Š. z FOKUSu Podskalí, Tomáš K. z BONY, Pavla S. a Johana R. z Armády spásy, Martina F. z CDZ Praha 9 a Růžena B. z FOKUS Liberec. Díky všem!